经方加减到底能不能加减变化, 刘渡舟教授告诉你真实的答案!

一位姓赵的老太太，七十六岁，心脏病拖了好多年，咳喘不断，白天轻点，到了晚上就加重得厉害。整个人面目浮肿，小便也少，每天都喘得坐不住。跑了不少地方看病，药吃了一大堆，可就是不见好。后来家人带她去找刘渡舟老中医。刘老一看她的舌头，又胖又滑，再一切脉，脉象是弦的，就判断这是水寒射肺。简单说，就是体内阳气不足，水湿冰冷之邪犯到了肺，肺气被困住，就出现咳喘、浮肿、小便少这些情况。针对这种证候，治法自然是通阳祛阴、利肺消肿。

刘老给她开了个方子——苓桂术甘汤。茯苓、桂枝、杏仁、炙甘草，一共才四味药。老太太一看方子，心里还有点不服气：这么复杂的病，就这么几味药能行吗？可真正见效，就是这么神奇。药喝到第五剂，小便一下子通畅多了，咳喘也明显减轻，再喝上五剂，整个人几乎恢复，咳喘没了，浮肿也退了，家里人都觉得像看到奇迹一样。

其实在中医里，这种“简方大效”的情况并不少见。《伤寒论》里收的方子，表面看着简单，但背后配伍极其严谨，每味药、每个量都有讲究。既有严格的规律，又有极大的灵活性。很多时候只改一味药，甚至只改一个剂量，方子的作用就完全不同。

所以张仲景一再告诫后人，治病不能死套方子，要跟着病证走。像小青龙汤、小柴胡汤、真武汤、通脉四逆汤、四逆散、理中汤这些经典方，书里都附了加减法，说明根据病情变化加减药味是常态。

拿桂枝汤来说，后世从这个方子引申出的类方至少二十多个，仅仅原方加减就有九个。于是后来学者提出“类方”概念，把同类结构的方归在一起，便于理解。徐灵胎还在前人的基础上写了《伤寒论类方》，把书中所有方剂分成十二大类。也就是说，《伤寒论》本身不仅教方、教证，还教人如何灵活变化。这种思路正是它两千年仍能被临床大量使用的原因。

仲景的加减法既有规律，也有机变。比如出现呕吐，常常要加半夏、生姜；但遇到不同的体质情况，处理方法也不同。同样是口渴，理中汤重用白术，是因为脾虚不能生津；小青龙汤去半夏加瓜蒌根，是想用寒凉之品清热生津；小柴胡汤则重用人参、去半夏，也是从气机调和的角度来处理。同样是腹痛，理中汤用人参补气行滞，四逆散加附子通阳散郁，小柴胡汤则去黄芩加芍药，调和肝脾。方证之间的变化，其实反映的是人体不同的病机，所以学《伤寒论》，必须连同加减规律一起理解。

徐灵胎说过：“能识病情，与古方合者，全用之；有别证则加减之；若不尽合，则依古方法去取损益。”唐容川也说，认为经方不能加减，是没读懂仲景。他老人家自己都经常加减，只是后人不了解，经常把经方看成“不能动”的死方。其实真正的经方精神，就是抓主证、看病机，再按规律活用方子。

学中医到一定阶段，很多人都会遇到同样的烦恼——越学到后边，越觉得前边的内容忘得差不多了。其实这不是能力问题，而是学习节奏和方法的问题。中医的知识体系庞大，每个章节看起来独立，实际上又互相牵连。如果前面基础打得不牢，学到后面自然容易遗忘。但遗忘并不是可怕的事，只要学过，一旦再次遇到，印象都会重新浮现出来。所以重点不在“记住全部”，而在于“反复强化、建立联系”。像营气昼夜运行的问题，看似特别细碎，但只要清楚它与经络、气血运行的关联，忘了再看就能马上捡回来。

学习《伤寒论》也是一样的道理。刚开始看六经辨证，总觉得难得下手，条文也记不住。但如果只盯着条文本身，当然越学越乱。《伤寒论》最重要的是思路，条文只是外壳。比如读小柴胡汤，不是死背它“往来寒热、胸胁苦满”，而是理解这是“半表半里”的病机。再看小青龙汤，是外寒内饮；桂枝汤，是表虚；麻黄汤，是表实。这样分类之后，你会发现很多条文原来是一个路子，只是变化不同。久而久之，每个方的适应范围、每种证的病机顺序就越学越清晰。

学习方法也有一些实操技巧。比如：学一段理论，就试着把它和临床案例联系起来；每看一个方，就画一个结构表，把主药、辅药、使药的作用整理清楚；遇到不懂的地方先标记，不必停下来反复纠结；每隔一段时间回头复习，把“忘过再学”的内容转成更深印象。尤其是《伤寒论》这样的经典，真正读懂一次不容易，但反复读三四次后，会突然“串起来”。慢慢就能在复杂的病证里找到主线，也就能理解为什么仲景处处强调“审因论治、随证加减”。